国家医保局启动“个人医保云”建设试点，为参保人构建个人画像并动态更新

国家医保局今日印发通知，创新医保管理工作方式，推动人工智能等新技术在医疗保障领域的深度融合与有序应用，探索构建覆盖全人群、全周期、全场景的智慧医保管理新范式，决定开展“个人医保云”建设试点申报工作。

《通知》要求深化医保数据治理。基于全国统一医保信息平台，全面、实时汇聚并治理区域**点医药机构的诊疗、结算、药品耗材使用等核心业务数据，建立常态化数据质控与治理机制，确保数据真实、准确、完整。

拓展医保数据来源。依法依规探索汇聚公共卫生、健康管理等数据。重点对接处理可穿戴设备、家庭智能监测设备、体检机构数据等，促进“院内就医结算时点数据”与“院外健康传感器时期数据”的有效融合。

构建动态多维画像。运用数据分析技术，为参保人构建多维度个人画像，并动态更新。包括个人医保健康档案，整合既往病史、既往手术史、过敏史、诊疗记录、健康监测数据等，支持健康风险提示与就医参考；个人医保财务档案，集成参保缴费、就医支出、账户收支等情况，提供费用分析与医疗保障建议； 个人医保信息档案，归集基本信息、亲情关系、信用记录等，支撑服务关联与信用体系建设。同时，基于上述个人医保档案数据，运用数据分析技术，为参保人提供个人医保画像综述，全面总结享受医疗保障服务的情况，提出个性化健康建议。

《通知》还提到依托医保码，为参保人提供挂号、候诊、检查、结算等关键就医节点的实时信息通知与状态查询服务，并通过医保码实现身份验证、业务办理与医保结算等功能衔接。开启全生命周期健康管理。基于个人医保健康档案，为参保人提供慢病管理、健康监测、风险预警等健康促进服务。

试点实施时间为 2026 年 2 月-2026 年 12 月。国家医保局评估试点方案后，确定试点名单。试点地区应定期报告进展，国家医保局将加强跟踪指导与技术支持。